• Nieuws
  • door Regina Kuppen

Ouderenzorg: ervaringen uit twee verschillende continenten

Ephrem Baraki Tesfay | Maker: Vitality and Ageing / Leiden University

Ephrem van het initiatief Tale Talk is niet alleen een bevlogen sociaal ondernemer, hij is ook arts en wetenschapper. En hij heeft ambitieuze ideeën over hoe ons gezondheidszorgsysteem anders kan. In dit artikel vertelt hij over ouderenzorg hier en in Afrika. 

Click here for the original English text

Ik ben arts. Ik kom uit Ethiopië, in de Hoorn van Afrika, een continent dat worstelt met armoede, besmettelijke ziektes en bloedige conflicten. In dit werelddeel, waar veel mensen nauwelijks de zestig of zeventig halen, was ik zo gezegend te mogen opgroeien bij mijn grootouders, die nu in de tachtig en negentig zijn. Maar nu word ik geconfronteerd met een onvermijdelijk aspect van het leven: ze worden oud. Met het verstrijken van de jaren zie ik hoe ze steeds meer moeite krijgen met dagelijkse dingetjes doordat ze slechter zien en horen, stijve gewrichten hebben, en ga zo maar door. Maar ook al hebben mijn grootouders, in een land dat niet is berekend op een vergrijzende bevolking, te kampen met deze onvermijdelijke lichamelijke achteruitgang, hun gevoel voor humor en levenservaring blijven voor mij een bron van inspiratie. Zij waren het die mij hebben geïnspireerd geneeskunde te gaan studeren en met kwetsbare groepen in vluchtelingenkampen te gaan werken.

Tijdens mijn werk in een vluchtelingenkamp ontmoette ik een Nederlands meisje. We werden verliefd en een paar jaar later ben ik bij haar in Nederland komen wonen. Eenmaal hier gesetteld, heb ik me ingeschreven voor de masteropleiding Vitality and Ageing aan de Universiteit Leiden. Inderdaad, ‘ageing’, ouder worden dus. Ik wilde meer weten over het verouderingsproces dat ik bij mijn grootouders had gezien. De medische zorg is in Afrika lang niet zo goed ontwikkeld als hier, en geriatrische zorg wordt gezien als ‘luxe’ – er zijn al zoveel andere problemen om het hoofd te bieden. Nu kreeg ik de mogelijkheid een studie te volgen over ouder worden en ouderenzorg in een vergrijzend land met een goed ontwikkeld gezondheidszorgsysteem.

__________________________________________________________

Vitality and Ageing: Interdisciplinaire opleiding waarin diverse perspectieven op ouder worden samenkomen, zoals de biologie van gezond ouder worden, volksgezondheid en gezondheidsmanagement. Lees hier meer. __________________________________________________________

Vergrijzing bestaat niet alleen in Europa of ‘het Westen’. Over de hele wereld wordt de bevolking steeds ouder. Daarom is er een duurzaam, geïntegreerd systeem van ouderenzorg nodig. In ontwikkelde landen als Nederland liggen de zorguitgaven per hoofd van de bevolking wereldwijd het hoogst. In 2016 bedroegen de zorgkosten in Nederland 10,5% van het bbp. Bij een snel veranderende demografie loopt de houdbaarheid van het bestaande, dure systeem van gezondheidszorg gevaar.

Zelfs Afrika zal naar verwachting in de komende drie decennia sneller vergrijzen dan ooit tevoren. Als de levensverwachting hoger wordt terwijl de socio-economische omstandigheden niet verbeteren, krijgt het continent een dubbel probleem: onderontwikkelde en slecht gefinancierde gezondheidszorg waarbij van ouderenzorg geen sprake is. Terwijl niet-overdraagbare chronische ziektes steeds meer voorkomen. Met dat laatste probleem heeft ook mijn eigen familie al kennisgemaakt. Mijn grootouders mogen dan nog heel vitaal zijn, mijn drie ooms en een tante hebben allemaal diabetes type-2.   

Een van die ooms is Mekonen. Hij is het tweede kind van mijn opa en oma en werkt als houtbewerker. Mijn oma vertelde me altijd prachtige, soms grappige verhalen over de jonge jaren van Mekonen. Oma kan geweldig vertellen; haar verhalen lijken wel gisteren gebeurd te zijn. En je ziet het in haar ogen: Mekonen is nog steeds haar oogappel. Inmiddels is hij begin zestig. Ik heb hem zelden bij zijn ouders op bezoek gezien – misschien dat ik juist daarom wel ben opgegroeid met al die verhalen over hem. 

De eerste keer dat ik hem zag, was vlak voordat ik geneeskunde ging studeren. Achter zijn grijzende haar en gerimpelde gezicht zag ik die jongen over wie ik al zoveel had gehoord. Onze verhalen blijven leven in de gedachten van onze dierbaren, maar wijzelf ontkomen er niet aan: we takelen af en gaan dood. Aftakeling, of entropie, is helaas ingebouwd in ons DNA. Mekonen is al lang niet meer het jongetje uit oma’s verhalen en lijdt al jaren aan diabetes. Hij heeft diabetische neuropathie aan zijn voeten, hoge bloeddruk, chronische nierschade, lichte retinopathie en hij is meerdere tanden kwijt. Om de zoveel tijd, als zijn bloedsuikerspiegel weer eens op hol is geslagen, wordt hij opgenomen in een particulier ziekenhuis. Bovendien is hij eenzaam. Ondanks onze pogingen om contact te houden, heeft hij zich altijd afgesloten voor zijn vrienden en familie. Ondanks al zijn kwalen werkt hij, tegen alle medische adviezen in, nog altijd met zware machines. Het medische dossier van Mekonen is dat van veel mensen die ik in mijn praktijk ben tegengekomen.

Een zorgtraject in Afrika: niet beschikbaar, gefragmenteerd en ongeorganiseerd

Laten we eens kijken naar hoe het zorgtraject van Mekonen er in Afrika uitziet. Hij gaat naar een huisarts in een van de openbare districtsziekenhuizen. Na wat laboratoriumonderzoek en recepten, waarvoor hij zelf moet betalen, wordt hij doorverwezen naar een specialistisch ziekenhuis met een wachtlijst van een aantal maanden tot een jaar. Vervolgens is een groot deel van de gespecialiseerde zorg niet beschikbaar, simpelweg omdat het ziekenhuis niet genoeg menskracht en materialen in huis heeft. Nadat hij nogmaals zijn eigen portemonnee heeft getrokken, wordt hij doorverwezen naar een peperdure gespecialiseerde privékliniek, waar hij misschien een iets betere kans heeft om relatief goede – zij het gefragmenteerde en ongeorganiseerde – zorg te krijgen. Zolang hij de dure behandeling kan betalen, blijft hij cliënt bij een privékliniek, terwijl zijn kwalen verergeren. Tegen de tijd dat hij niet meer kan werken, houdt de zorg op. Nu snap je waarschijnlijk wel waarom mijn oom tegen doktersadvies in zo hard blijft werken. In een werelddeel waar pensioenen en belastingen slecht geregeld zijn, zijn het medische dossier en het zorgtraject van mijn oom de realiteit voor miljoenen ouderen die lijden aan niet-overdraagbare chronische ziektes. 

Een zorgtraject in Nederland: gefragmenteerd en overgespecialiseerd

Wat als mijn oom hier in Nederland had gewoond? Dan zou je je zijn zorgtraject waarschijnlijk veel makkelijker kunnen voorstellen.

Mijn oom zou naar een huisarts in zijn eigen wijk gaan. Daar zou hij worden doorverwezen naar tweedelijnszorg in de vorm van een neuroloog, een nefroloog, een cardioloog, een oogarts en een podoloog voor zijn diabetische voeten. Misschien is er een wachtlijst, maar hij krijgt gegarandeerd hoogstaande gespecialiseerde zorg. Hij hoeft niet overal zelf te betalen, daar heeft hij zijn verplichte ziektekostenverzekering voor. Dankzij het goed georganiseerde systeem van pensioenen en belastingen is hij verzekerd van langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning met een bescheiden eigen bijdrage. Hij hoeft niet tegen doktersadvies in aan het werk te gaan om zijn medische kosten te kunnen betalen. Vergeleken met Afrika is mijn oom in een medisch paradijs beland. 

Maar ook in Nederland, een land met een ontwikkelde, goed georganiseerde en technologisch geavanceerde gezondheidszorg, worden de zorgkosten flink opgedreven door gefragmenteerde en gespecialiseerde zorg. Mijn oom wordt van de ene specialist naar de andere gestuurd. Als zijn sociale isolatie al wordt opgemerkt, dan wordt deze naar de achtergrond gedrukt door zijn medische problemen. De zorgfactuur wordt opgesteld op basis van de medische diagnose, met aparte betalingen voor elke kwaal. Voor mensen als mijn oom, met een combinatie van aandoeningen, is de rekening enorm. Naarmate mijn oom ouder wordt, wordt het resultaat van deze dure overlappende zorg steeds minder aantrekkelijk en bevredigend.

Naar een nieuw zorgtraject in Nederland: waardegedreven, patiëntgerichte, geïntegreerde zorg

Om dubbel werk en overlappende betalingen in de zorg tegen te gaan, heeft het Nederlandse Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een nieuw bekostigingsmodel voor het beheer van chronische ziekten opgezet; de zogeheten ‘keten-dbc’ (waarbij dbc staat voor ‘diagnosebehandelcombinatie’). In deze geïntegreerde aanpak wordt de zorg georganiseerd door een multidisciplinair team rondom de patiënt. In 2007 begon een aantal teams van behandelaars te experimenteren met de keten-dbc diabetes. Later werden keten-dbc’s voor diabetes, COPD en cardiovasculair risicomanagement structureel ingevoerd. In een dergelijk zorgtraject zou mijn oom niet meer van de ene specialist naar de andere hoeven reizen. Sterker nog, hij zou alle nodige zorg onder één dak vinden.

Het idee van patiëntgerichte geïntegreerde zorg werd geïntroduceerd in het baanbrekende boek Redefining Health Care van Porter en Teisberg. Naast hun pleidooi voor een bekostigingsmodel gericht op waarde of resultaten in plaats van een systeem waarin voor elke dienst wordt betaald, benadrukken de auteurs ook het belang van werken volgens patiënttrajecten en in ‘Integrated Practice Units’ (IPU’s) in de strijd tégen gefragmenteerde, geïsoleerde specialistische zorg en vóór multidisciplinaire, patiëntgerichte teams.

Het kan nog wel een decennium of langer duren voordat de invloed van het implementeren van IPU’s in Nederland echt goed zichtbaar wordt. Wel is inmiddels al gebleken dat IPU’s helpen de hoeveelheid dubbel werk te verminderen doordat er minder patiëntverplaatsingen tussen specialistische eenheden plaatsvinden. Bovendien werken ze kostenbesparend dankzij de gebundelde betaling voor een volledige cyclus van geïntegreerde zorg voor een aandoening.

In 2017 begon het Arnhemse ziekenhuis Rijnstate met het bieden van waardegedreven zorg, met IPU’s gericht op specifieke aandoeningen zoals heupartrose, staar en prostaatkanker. Volgens het ziekenhuis voorkwamen de IPU’s veel dubbel werk in zowel dienstverlening als administratie, zorgden ze voor lagere kosten en een beter kostenbeheer, en leidden ze tot een betere zorgkwaliteit.

Een van de hiaten in deze interessante innovatie vinden we in de ouderenzorg. In Nederland worden IPU’s voornamelijk ingezet in de tweedelijnszorg. De poortwachters van de Nederlandse gezondheidszorg bevinden zich echter in de eerste lijn. Dit geldt met name voor ouderen die lijden aan langdurige medische en psychosociale problemen.

IPU’s zijn bedoeld om multidisciplinaire zorg te leveren voor een enkele medische diagnose, en daar is ook hun bekostiging op gebaseerd. Zoals je je misschien nog herinnert uit mijn verhaal over het medische dossier van mijn oom, kwamen al zijn medische problemen voort uit de kernaandoening diabetes. Zo is ook het proces van ouder worden het epicentrum van allerlei met elkaar verweven kwalen waardoor ouderen beperkt worden in hun dagelijkse activiteiten. Het apart plannen van een zorgcyclus voor elke medische aandoening past niet bij de wensen en behoeften van oudere patiënten.

Hoe kunnen we ouderenzorg duurzamer maken en beter richten op de mensen om wie het gaat? Die vraag kunnen we alleen beantwoorden door de olifant in de kamer te benoemen. Leeftijd, het ouder worden, daar draait het om. Zoals ik al aangaf, hebben bijna alle aandoeningen waar ouderen aan lijden, te maken met het proces van ouder worden. Naarmate mijn oom Mekonen ouder wordt, gaat los van zijn diabetische retinopathie zijn gezichtsvermogen achteruit. Ook zijn gehoor wordt slechter en zijn gewrichten worden stijf, waardoor hij ziekelijk en kwetsbaar wordt. Op een gegeven moment krijgt hij moeite met zijn werk en vervolgens ook met zijn andere dagelijkse activiteiten. Er komt een moment dat hij zichzelf niet meer kan aankleden of zelfstandig kan eten. Voor een eenzame persoon als Mekonen zijn dagelijkse activiteiten veel belangrijker dan een remedie voor zijn diabetes.

De meetresultaten waarop interventies in de gezondheidszorg meestal worden beoordeeld, zijn voor kwetsbare ouderen vaak onhaalbaar. Het resultaat: lagere tevredenheidsscores onder zowel patiënten als zorgaanbieders. Daarom compenseert de overheid zorgverleners en verzekeraars nog altijd met subsidies voor de leeftijd van hun cliënten.

Als we ons primair richten op de kwetsbaarheid die het gevolg is van leeftijdsgebonden comorbiditeiten*, hebben we een alternatief, duurzaam traject voor ouderenzorg in handen. In plaats van de factor leeftijd te subsidiëren, kunnen we ook een zorgtraject creëren dat uitgaat van kwetsbaarheid en de invloed daarvan op het dagelijks leven.

__________________________________________________________

*Comorbiditeit: Het tegelijkertijd voorkomen van twee of meer aandoeningen of stoornissen bij één persoon.
__________________________________________________________

Geïntegreerd zorgpakket voor kwetsbaarheid: een alternatief zorgtraject voor ouderen

In het geïntegreerde zorgpakket waarbij kwetsbaarheid als uitgangspunt wordt genomen, Integrated Frailty Care Package (IFCP), hoeven ouderen niet meer zelf allerlei verschillende zorgverleners te zoeken maar wordt zorg rondom hen georganiseerd. Met het IFCP wordt beoogd een volledig zorgpakket aan te bieden, niet voor één specifieke aandoening maar voor alle met elkaar verweven kwalen en de bijkomende psychologische en maatschappelijke problemen die ouderen kwetsbaar maken. Zorgpakketten worden op basis van de mate van kwetsbaarheid beschikbaar gesteld binnen de eerstelijnszorg.

Een team van huisartsen, wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en psychologen werkt in een IFCP samen voor elke individuele oudere patiënt. Het team fungeert als de schakel tussen de patiënt en de geriater en andere specialisten, die wekelijkse spreekuren houden op eerstelijnszorgcentra.

Als mijn oom naar de huisarts gaat, krijgt hij onder één dak alle zorg die hij nodig heeft, niet alleen voor zijn diabetes maar voor het hele spectrum aan aandoeningen, inclusief een maatschappelijke en psychologische interventie voor zijn eenzaamheid. De specialisten bezoeken hém in de huisartsenpraktijk, niet andersom. 

Dit alternatieve zorgtraject is afgeleid van de eerder besproken IPU (Integrated Practice Units), maar is aangepast aan de behoeften van oudere patiënten die te maken hebben met meerdere medische aandoeningen. Met een sterk, vertrouwd medisch team rondom elke oudere beantwoordt het IFCP aan de toenemende eisen die aan het zorgsysteem worden gesteld. De hamvraag is: wie gaat dat betalen? En wie is er de baas over?

Laten we even teruggaan naar het fictieve Nederlandse zorgtraject van mijn oom. Oom Mekonen heeft een verplichte ziektekostenverzekering, die zijn medische kosten op het niveau van de eerste en tweede lijn vergoedt. Naast zijn verzekeringspremie worden zijn zorgkosten direct en indirect gedekt vanuit de belastingen die hij heeft betaald en vanuit zijn eigen bijdrage. Bij deze financiering komen vaak dubbele kosten, een gecompliceerde administratie en veel regelgeving kijken.

Met het IFCP kan een gezamenlijk fonds worden opgezet vanuit de standaard ziektekostenverzekering, de Wet langdurige zorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning. Het IFCP dekt zowel acute medische en psychosociale aandoeningen als de chronische beperkingen die hieruit voortvloeien. Met het gezamenlijke fonds en op basis van leeftijdsgerichte meetresultaten en indicatoren kan het IFCP op het eerstelijnsniveau worden gefinancierd en gereguleerd.

Eenmaal volledig in het zorgsysteem geïntegreerd zal het IFCP niet alleen dubbel werk voorkomen, maar ook de kwaliteit van de ouderenzorg significant verbeteren. Hierdoor zal het aantal opnames in ziekenhuizen en verpleeghuizen teruglopen en kunnen ouderen zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Minder verpleeghuisopnames betekent kortere wachtlijsten voor instellingszorg, wat op zijn beurt resulteert in een grotere patiënttevredenheid en een verminderde werkdruk voor zorgverleners.

Ik geloof dat we met het IFCP de ouderenzorg echt duurzamer kunnen maken. Het IFCP kan als convergerend zorgtraject voor ouderen op beide continenten, in zowel Europa als Afrika, worden ingevoerd.

Hoe denk jij erover? Bij het IFCP komt veel meer kijken dan ik in dit korte artikel heb kunnen uitleggen. Ik ben benieuwd naar jouw mening, en nodig je dan ook van harte uit om contact met me op te nemen zodat we in gesprek kunnen gaan. Ook als je meer wilt weten over IFCP en andere ideeën voor innovatie in de gezondheidszorg, kun je contact met me opnemen via e.b.tesfay@gmail.com